因为随着体检时胸部CT使用的增多，越来越多的肺部小结节被发现，医院胸外科叶建明主任医师致力于肺结节的早期诊断与胸腔镜微创治疗，总结病例，反复学习，手术技艺精益求精，年手术的病例恶性符合率达94.3%，手术视频也上传医学专业视频网站供同道交流学习，获得颇高的点击率与
随着临床高分辨率CT使用的普及与人们健康意识的增加，越来越多的肺部结节被发现，其中就有一些早期肺癌。好在现代医学日益进步，创伤轻、痛苦小的微创技术，给越来越多的患者带来福音，人们也不再谈癌色变。
但就普通百姓来说，微创技术只是一个笼统的概念，这个筐里到底有哪些道道，还真没几个人能说得清楚。为此，记者特请医院胸外科副主任、主任医师叶建明，总结其20多年胸外科临床一线工作的经验，明明白白说肺微创手术，让患者少走弯路，避免讳疾忌医或过度治疗，增强治疗信心。
肺胸腔镜微创手术到底是怎么回事
叶建明说，在临床上，狭义的肺微创手术，主要是指手术切口的缩小，对胸壁损伤的减少，以及由此带来的住院时间缩短。与常规开胸手术不同的是，胸腔镜下的手术，由于医生的双手无法直接伸入胸腔操作，所以需要借助专用的器械，帮助完成解剖分离以及缝扎这些动作。可碰上特殊情况，如手术过程中发现血管与支气管之间的淋巴结粘连致密，纤维化或钙化，这时腔镜下就非常难以分离解剖。还有一种情况就是术中出血，手术医生在腔镜下很难对付，这时该怎么办呢？目前解决办法有两条，一就是需要开胸了，二就是再开小切口来辅助完成手术，即适当将操作口延长到8～10厘米，在胸腔镜辅助下完成手术。
几孔区别不大，安全最重要
“肺胸腔镜微创手术与传统大切口开胸手术相比，是颠覆性的，病人的创伤明显减小，恢复更快，术后并发症更少。”叶建明说，作为医者，追求最小的创伤、将伤痛降到最低永远是他们前进的动力，所以现在的微创手术已经从常规的三孔（其中操作孔约3～4厘米，另外的辅助孔1厘米左右）或者四孔手术逐渐向单操作孔或者单孔（仅需要单个3～4厘米的孔）等方向发展；麻醉从双腔气管插管向不插管（使用喉罩）方向努力；术后的引流管从放两根到一根，再到一根细管，甚至在部分病人中不再常规放置引流管。应该说，这些都属于胸腔镜微创手术进步的范畴。
也许有人觉得，肯定是孔越少越好，这样创伤少。其实不然，叶建明说，不管选择几孔，虽然对病人的创伤方面有一定区别，但对术后的恢复影响甚微，都是差不多术后2～7天出院。相反，安全才是应该放在第一位的，在此前提下，尽量做到肿瘤根治及保留尽可能多的正常肺组织。千万不要因为追求形式上的创伤更小，而牺牲手术时间（更长的麻醉及手术时间）、牺牲手术效果（肿瘤切除的彻底性及存在淋巴结转移时清扫情况），那是得不偿失。
肺怎么切，讲究非常多
不管开几孔，最终目的都是为了下一步的肺切除。怎么个切法，这里面讲究很多。叶建明作了以下归类。
1.肺局部切除(楔形切除)术：针对结节小于2厘米，位置在肺较表浅的位置，部分术前需要先定位，手术操作时间只需几分钟，术后2～3天多可出院，病理上应该是良性结节、腺瘤样不典型增生或原位腺癌，部分微浸润性腺癌也可采取此术式。
2.肺段切除术：结节小于2厘米，位置较能楔形切除的那些病灶深，但还是确切位于肺叶的某一肺段内，行肺段切除能完整切除病灶，又能取到相应淋巴结以判定是否有转移，若淋巴结有转移需进一步行肺叶切除，病理上应该以微浸润性腺癌为主，部分位置较深的原位腺癌或恶性度较低的浸润性腺癌；
3.肺叶切除术(并清扫相应淋巴结)：结节位置深，肺段切除时可能刚好在段间位置，无法保证切缘安全或病理为浸润性腺癌，任何病理类型结节大于2厘米都建议肺叶切除。部分较小的浸润性腺癌，且恶性度低或倍增时间大于天的因转移可能性小，也可以行亚肺叶切除(优选肺段切除，也可酌情选用楔形切除)。
4.多发结节，可能需联合应用多种术式，比如肺段切除+楔形，联合肺段切除，肺段切除+肺叶切除等各种不同组合。
5.中央型肺癌或侵犯肺门区结构，可能需进行袖式肺叶切除或全肺切除。
本报记者盛继红文/摄
问答肺胸腔镜微创手术问：胸腔镜手术费用如何？术前术后分别需要住院多久？
医院胸外科副主任、主任医师叶建明答：对于胸腔镜下肺楔形切除来讲，术后住院一般在2～3天左右。而肺段或者肺叶切除的病人，一般术后需要住院5到7天。术前的检查准备多数在两天或者三天，年纪轻的患者，基本是今天入院明天就手术了。医院收费标准略有差异，因为切割缝合器医保不能报销，也因不同产家收费也不完全一样。总体来讲，肺楔形切除总费用在2～3万元，自费1.5万左右；肺叶或肺段切除在4～5万元，自费2.5～3万元，因是否合并其他慢性疾病或前期是否已经产生费用而有所不同。
问：胸腔镜手术安全性如何？术后恢复到能正常上班劳动需要多久？对身体有些什么影响？
叶建明答：医院以及我所在医疗组以往病人的情况总结来看，胸腔镜肺手术的安全性还是非常高的，没有发生围手术期死亡的病例；绝大部分手术不需要中转开胸，有些年纪大，长期吸烟，淋巴结纤维化钙化的病例，术中发现难操作时有中转开胸手术的案例，比例也不高；术后发生支气管胸膜瘘的病例，自年独立开展胸腔镜肺叶切除术以来确切的只有一例，经过处理恢复了健康。
对肺功能的影响，我经常打一个比方：如果术前的肺功能让你能够一口气走上五楼，那么肺叶切除以后，当你走上三楼半或者四楼大概与以前走上五楼时一样累。术后4～6周普通上班估计都没什么问题，重的体力劳动会需要更长时间的休息与恢复。对于肺部分切除的病人，对肺功能的影响非常小，主要的影响还是切口疼痛，以及皮肤局部麻木不适的影响。轻巧的工作，在术后一到两周就可以进行，强度大的工作，适当延长休息时间。
问：医院医生来做手术最好？
叶建明答：合适的才是最好的。
■对于以磨玻璃成份为主的肺小结节，不管是肺楔形切除、肺段切除及肺叶切除，在已医院，无论在哪里开都没有大的区别。
■对于周围型肺癌伴有纵隔淋巴结转移时的手术，淋巴结医院或医生会有一定差别。主要影响病期的判断与术后辅助治疗的依据，对总体预后影响也不大。
■一般中央型肺癌需袖式切除或伴有多发纵隔淋巴结肿大而又可以手术切除时，医院仍能胸腔镜下切除重建，医院需要小切口辅助或开胸下完成手术。但从经济性、方便性及术后随访复查等总体上的看，可谓仁者见仁智者见智。
■中央型肺癌需行袖式切除或支气管肺动脉双袖式切除难度非常大的患者，更大的医疗中心有更多的病例与经验，医院医院手术更妥。
本报记者盛继红
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