年9月25日接诊患者，女，32岁。主诉右侧前臂疼痛，手指麻木疼痛，尺神经沟处有剧烈压痛。此症状持续三月余。经查体，患者胸小肌、肩胛骨喙突、喙肱肌等处压痛明显，喙突下肿胀。右侧拇指内收肌压痛，梳头试验阳性，肩关节后伸疼痛、外展疼痛弧试验阴性。考虑是喙突处的肌腱拉伤，喙肱肌和胸小肌都因炎症扩散而疼痛。起因是由于腰痛接受了一次推拿治疗，医生给她用了拉手扳肩法，如下图示。
过程如下：患者俯卧位，术者一手抓住患者的手臂，另一手按压腰部，二手协调发力扳动腰椎。术后第二天便引起患者右上肢麻木疼痛，之后患者找到主治医师，该医师使用手法处理后无缓解。随后患者四处求治，对该症状极为焦虑。
分析：术者用力不当，拉伤附着在喙突上的肌腱，该处附着有胸小肌，喙肱肌，肱二头短头三块肌腱。臂丛神经从胸小肌下方穿过，进入腋窝后分布到上肢。
臂丛内侧束与外侧束的内外侧根在此处交汇成正中神经，尺神经也在此处从臂丛内侧束分出。正中神经支配1、2蚓状肌和除拇收肌外的鱼际肌。感觉包括手桡侧三个半手指掌面及中远节手指指背皮肤。尺神经在前臂上部发肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。从桡腕关节上方发出的手背支,在腕部伸肌支持带浅面转至手背部,发分支分布于手背尺侧半和小指、环指尺侧半指背皮肤,另有分支分布于环指桡侧半及中指尺侧半的近节指背面皮肤。浅支分布于小鱼际表面的皮肤小指掌面皮肤和环指尺侧半掌面皮肤。深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌。
肌皮神经自臂丛外侧束发出后,向外侧斜穿喙肱肌,在肱二头肌与肱肌之间下行,发出分支分布于行进途中的三肌。此外另有纤维在肘关节稍下方,从肱二头肌下端外侧穿出深筋膜,分布于前臂外侧的皮肤,称为前臂外侧皮神经。
如果患者的喙突处肌腱拉伤，造成局部的炎症及水肿，炎症进一步扩散，就有可能压迫穿行其下方的上述神经，造成其支配区域的一系列症状。造成神经循行部位有放射性疼痛、相应支配肌力下降导致的动作功能受限。
好在患者在一位高年资的推拿医师治疗下逐渐缓解，但这种手法意外值得临床警惕。类似的手法也要小心，腰椎斜扳法，扳肩压腰法等都要小心把握用力分寸。
作者简介
李应志，医学博士，云南中医药大学副教授，副主任医师，美国北德州大学整骨医学院访问学者（1年）。云南中医院针推科主任。擅长中、西整骨手法结合治疗脊柱病。坐诊地点：云南中医院（医院）针灸推拿科，周一、周五下午。周二、周日晚上在尚义街云南中医药大学门诊部出诊，欢迎脊柱病患友来我们科室住院或门诊治疗。个人