随着对肘关节的认识逐步深入，肘关节外科技术迅速发展，也更需术者熟悉较多的肘关节手术入路[1]。选择肘关节手术入路的一般原则为便于术中切口延伸、充分暴露术野、尽可能保护神经等解剖结构、利用肌间隙或神经界面、充分止血及保护软组织等。
手术入路的选择主要由创伤部位和手术类型决定，肘关节手术入路可根据暴露部位不同分为前侧入路、外侧入路、内侧入路和后侧入路等[2]。肘关节外侧入路及内侧入路易损伤皮神经末梢，导致术后感觉异常；由于肘后区皮神经较少，肘关节后侧入路较为安全[3]；由于神经血管并发症发生率较高，肘关节前侧入路已较少使用。
肘关节解剖结构
肱骨远端解剖形态极不规则，且与功能密切相关。肱骨远端三柱理论将其分为内、外侧柱和滑车[4]。内侧柱远端构成内上髁，为前臂屈肌群、内侧副韧带前束和后束的附着点；外侧柱延伸到远端，包含肱骨小头，远端外上髁是外侧副韧带复合体、旋后肌和伸肌群的附着点；滑车为三柱结构中起连接拱作用的部分，其中央沟与尺骨近端的半月形切迹相吻合。桡骨近端近似椭圆柱体，桡骨粗隆在前臂完全旋前时位于后方，因此经肘关节后侧入路可修复。
肱二头肌腱止点。尺骨近端是尺骨最坚强的部分，由鹰嘴和冠突共同构成滑车切迹，是肘关节最重要的骨性稳定结构。肱三头肌止点位于鹰嘴背面。冠突前方为尺骨粗隆，有肱肌和骨间膜斜索附着，内侧缘有内侧副韧带附着，外侧为桡骨切迹，切迹以远有外侧副韧带尺侧束附着。桡骨近端通过上尺桡关节与尺骨桡切迹相关联，约占1/4圆周，剩余部分被环状韧带围绕，共同组成完整的环形结构。前臂中立位时桡骨头前外侧约°的弧形区域在前臂旋前和旋后过程中不进入上尺桡关节骨性间隙，该区域被称为安全带[5]，是桡骨头骨折内固定放置钢板的位置。尺骨近端鹰嘴与冠突共同构成滑车切迹，鹰嘴关节面与冠突关节面之间横向的沟槽无关节软骨覆盖，可通过此沟槽进行尺骨鹰嘴楔形截骨。
肘关节两侧有坚强的内侧副韧带和外侧副韧带[6]。内侧副韧带在肱骨内上髁呈扇形分3束（前束、后束和横束）至尺骨滑车切迹内侧缘。前束为独立的结构，是维持肘关节外翻稳定的重要结构[7]。外侧副韧带起于肱骨外上髁下部，向下至桡骨环状韧带及桡骨外侧和尺骨旋后肌嵴，可稳定肘关节外侧。肘关节周围肌肉和神经血管结构主要可分成4组，内侧为旋前－屈肌群，外侧为旋后－伸肌群和桡神经，前侧为屈肘肌和正中神经，后侧为伸肘肌和尺神经。肌肉活动可使肘关节保持动态稳定以保护静态的韧带结构[8]。肱动脉、肱深动脉、尺动脉和桡动脉及其分支在肘部形成肘关节血管网。肱动脉损伤、断裂时须于肱深动脉发出下方予以结扎，以维持良好血供（侧支循环）[9]。尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经和骨间前神经等皆有分支至肘关节，神经分布区之间常互相重叠。尺神经在肱骨内上髁通过狭窄的肘管，在多数情况下将尺神经移位会使内上髁或冠突内固定更易操作。
大部分正中神经至前臂屈肌的分支起自神经内侧缘，桡神经至伸肌群的分支均起自该神经外侧缘，因此正中神经内侧缘和桡神经外侧缘均为危险缘[10]。位于肘关节内外侧面的手术入路常利用一些肌间隙。肘关节手术入路不一定经过神经界面，由于切口一般不长，通常对支配肌肉的神经是安全的。在肘关节内侧，可将旋前圆肌辟开或将整个旋前圆肌剥离并翻向远端[11]。在肘关节外侧，甚至可以对任何间隙进行探查。
肘关节手术入路操作要点
了解肘关节局部解剖结构，尤其是神经血管的解剖关系对选择肘关节手术入路至关重要。
1.外侧入路
外侧入路是肘关节手术最常用的手术入路之一。根据肌间隙和从近侧尺骨剥离肌肉方式的不同，外侧入路可分为很多种，但无论何种入路，最重要的是保护桡神经深支及骨间后神经。理论上，前臂旋前可使桡神经远离切口（图1）。Strachan等[12]研究发现前臂旋前可使桡神经从内向外偏移1cm。
图1经Kocher入路切开关节囊时，将前臂旋前可使骨间后神经内移，远离切口
Kaplan入路经指总伸肌与桡侧腕长短伸肌间隙，常用于骨间后神经探查术，由于桡神经离术野过近，目前已很少使用。目前常用的入路为Kocher入路（经肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入）及在其基础上的改良入路。确定Kocher间隙的标志是位于肘肌与尺侧腕伸肌之间深筯膜下的１条薄束脂肪带。外侧入路适应证为肱骨远端外侧柱、肱骨小头、桡骨头骨折复位内固定及骨间后神经探查修复术等。切口体表投影由肱骨外上髁后方开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm[13]。
手术步骤：①沿皮肤切口投影切开皮肤、皮下组织至筋膜层，沿尺侧腕伸肌与肘肌之间切开，向两侧拉开尺侧腕伸肌和肘肌，暴露关节囊、外侧副韧带复合体和旋后肌；②将前臂旋前，使骨间后神经远离切口，且在外侧副韧带尺侧束前方切开关节囊；③如果需要进一步暴露，可切开环状韧带，但向下切开的距离不应超过桡骨头关节面２指，避免损伤骨间后神经。
技术要点：①在深筋膜层下有１条薄束脂肪带，为肘肌与尺侧腕伸肌之间的解剖标志；②骨间后神经距桡骨头关节面平均5.9cm，前臂旋前可使骨间后神经前移，距离切口较远；③外侧副韧带复合体尺侧束位于肘肌前方，为预防后外侧旋转不稳定，需在外侧副韧带尺侧束前方切开环状韧带。
2.内侧入路
内上髁截骨内侧入路最早由Molesworth和Campbell报道，虽然该入路可以良好地暴露肘关节结构，但需游离尺神经，且涉及截骨后骨愈合等问题，目前已很少使用。而内侧“过顶”入路可使肘关节良好暴露，不但暴露范围扩大，而且便于暴露冠状突和进行前方关节松解术[14]。
与其他手术入路相比，内侧入路适应证较少，多用于尺骨冠突和肘关节前方骨赘探查、尺神经探查修复等。其切口位于肘关节内侧或后内侧，长15-20cm。
手术步骤：①患者仰卧于手术台上，切开皮肤和浅筋膜，于皮下组织中游离并保护前臂内侧皮神经（位于臂内侧肌间隔前方深筋膜表面）；②暴露尺神经和尺侧上副动脉，向下经内上髁后方潜入尺侧腕屈肌两头之间，将两者游离并予以保护，关闭切口时最好将尺神经前移；③切口近侧切除5cm长的臂内侧肌间隔，用骨膜起子于肱骨前侧剥离肱肌并用宽Cobb拉钩牵开，无论尺神经是否前置，均建议切除臂内侧肌间隔[15]；④从内上髁切断旋前肌和部分屈肌腱，保留1.5cm宽的尺侧腕屈肌腱附着，并保留一定长度的腱袖以备术后吻合；⑤牵开旋前屈肌肌群暴露前方关节囊；⑥从肱骨后方牵开肱三头肌暴露后方关节囊。
技术要点：①肱骨内上髁、臂内侧肌间隔、旋前圆肌、前臂屈肌起点和尺神经是确定此入路的关键解剖标志；②轻柔屈伸前臂有助于感知尺骨冠状突的位置；③肱动脉和正中神经与内上髁距离平均为4cm，与冠状突距离平均为1.5cm[16]。尺神经最好向远端游离至发出第1支尺侧腕屈肌支处以提供较大的活动度，避免术中过度牵拉尺神经。
3.后侧入路
后侧入路是肘关节手术最常用的手术入路之一，经后侧入路可处理复杂骨折及行肘关节置换术等，因此有“肘关节的正门在后方”的说法。近年来，学者们对后侧入路的